Dieta przy SIBO – co jeść, a czego nie jeść w zespole rozrostu bakteryjnego

Temat mikrobioty w ostatnich latach stał się bardzo popularny i badań dotyczących jej wpływu na nasz organizm jest coraz więcej. To że wpływa na trawienie pokarmów jest dość oczywiste, ale mówi się też sporo, że jelita są naszym drugim mózgiem [1], że zdrowa mikrobiota ma znaczenie dla procesu starzenia się [2] czy nawet długości życia [3]. Dlatego ważne jest, żeby dbać o nią jak najlepiej tylko można właśnie tym, co robisz dla zdrowia na co dzień – stylem życia i między innymi dietą!

Czytaj więcej: Mikrobiota jelitowa – moda czy priorytet?

Niestety, zdarzają się przypadki kiedy ta “super”-mikrobiota zmienia się w “złą”-mikrobiotę. Dzieje się tak m.in. kiedy pojawia się zespół rozrostu bakteryjnego. Ta dysbioza w jelicie cienkim nazywa się w skrócie SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Dieta przy SIBO może odgrywać kluczowe znaczenie terapeutyczne. Ale czy samą dietą można je wyleczyć?

SIBO – czym dokładnie jest? 

Rozrost mikrobioty jelitowej dotyka wiele osób, ale nie ma dokładnych danych mówiących “ile”. Publikacje szacują, że może dotyczyć nawet 22% populacji i podkreślają, że częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem oraz w populacjach z chorobami współistniejącymi [4]. Wiele osób może nawet nie wiedzieć, że ma SIBO, ze względu na bezobjawowy przebieg lub objawy może przypisywać innym problemom. Ile razy słyszy się, że ból brzucha czy wzdęcia są kojarzone z tym, że “źle się zjadło” ;).

SIBO może występować nie tylko w obecności nadmiernej ilości bakterii w jelicie cienkim, ale także wtedy, gdy nastąpi zmiana w rozmieszczeniu mikrobioty jelitowej w taki sposób, że drobnoustroje w bliższej części jelita cienkiego odzwierciedlają drobnoustroje z bardziej dystalnej części jelita [5].

Czynniki ryzyka

Najczęściej mówi się o tym, że zaburzone są naturalne procesy ochrony naszego organizmu przed taką dysbiozą. Do głównych wewnętrznych czynników ryzyka związanych z rozwojem SIBO należą [5]:

• zmniejszona produkcja kwasu żołądkowego, 
• zaburzona motoryka jelita cienkiego, 
• zmieniona anatomia jelit,
• upośledzona odporność ogólnoustrojowa i/lub lokalna. 

Inne czynniki ryzyka SIBO to między innymi [4]:

• wiek (ryzyko wzrasta wraz z wiekiem), 
• płeć żeńska,
• współistniejące choroby (są to m.in. zespół jelita drażliwego (IBS), celiakia i niealkoholowe stłuszczenie wątroby),
• może być wynikiem leczenia, takiego jak naświetlanie lub przyjmowania leków (np. opioidów, leków przeciwcholinergicznych). 

Warte zwrócenia uwagi jest częste współistnienie SIBO i IBS (zespół jelita drażliwego). Szacuje się, że częstość SIBO u pacjentów z IBS jest nawet siedmiokrotnie wyższa (od 51,7 do 78%) niż u osób bez IBS [4]. Ryzyko SIBO jest zwiększone także u osób z chorobą Parkinsona (częstość występowania 46% [6]) oraz u osób otyłych (częstość występowania 41% [7]).

Objawy i skutki SIBO

SIBO może powodować różne objawy kliniczne, ale może też przebiegać bezobjawowo. Najczęstsze objawy zgłaszane przez ⅔ pacjentów z SIBO to:

• nadmierne gromadzenie się gazów i wzdęcia, 
• uczucie pełności w jamie brzusznej, 
• rozlane skurcze brzucha,
• zaburzenia rytmu wypróżnień (głównie biegunka lub naprzemienne wypróżnienia, czasami zaparcia). 

Pacjenci mogą także skarżyć się na chroniczne zmęczenie i zaburzenia koncentracji [4].

W najcięższych przypadkach SIBO może prowadzić do niedożywienia poprzez biegunki tłuszczowe. To z kolei rodzi problem z wchłanianiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, takich jak witamina D, A i E. Także witamina B12 i żelazo mogą źle wchłaniać się z przewodu pokarmowego, co w konsekwencji prowadzi do niedokrwistości mikro- lub makrocytarnej, polineuropatii i chorób metabolizmu kości [4].

W jednym badaniu u dzieci z SIBO pokazano, że bakterie mogą mieć bezpośredni toksyczny wpływ na nabłonek jelita. W związku z rozrostem mikrobioty stwierdzono u nich zanik kosmków i zapalenie nabłonka o różnym stopniu nasilenia [8]. Zmiany te przyczyniają się do zmniejszenia powierzchni wchłaniania w jelitach, co także może prowadzić do niedożywienia.

Diagnostyka

Oczywiście to nie jest tak, że jeśli zgadzają się objawy to na pewno jest to SIBO – niezbędna jest diagnostyka. „Złotym standardem” w SIBO są hodowle bakterii uzyskanych endoskopowo z jelita cienkiego (najczęściej z dystalnej części dwunastnicy). Jednakże to badanie jest trudne – występuje wysokie ryzyko kontaminacji próbki (czyli dołożenia innych bakterii do tego co się pobierze z miejsca, które nas interesuje). A samo badanie jest inwazyjne, czasochłonne i drogie. 

Obecnie SIBO bada się testem oddechowym. Testy oddechowe mierzą stężenie takich gazów jak wodór lub metan w wydychanym powietrzu po doustnym podaniu laktulozy lub glukozy. Nie jest to idealna metoda. Zgodność diagnostyczna pomiędzy posiewem z jelita cienkiego a stosowanym badaniem oddechowym wynosi około 65% [9]. Najlepiej byłoby mierzyć i wodór i metan w trakcie tego testu, aby poprawić jego czułość, jednak nie jest to popularna metoda [5]. 

Leczenie

Diagnostyka tego schorzenia i jego leczenie to bardzo ważne aspekty. Szczególnie istotne jest uwzględnienie współwystępowania SIBO z takimi schorzeniami jak mukowiscydoza, celiakia pozornie oporna na leczenie dietą bezglutenową, zaostrzenia nieswoistego zapalenia jelit (szczególnie u chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna) czy IBS. Wyleczenie SIBO może znacznie poprawić jakość życia u tych pacjentów.

Etapy leczenia SIBO:

1. Zmniejszenie ilości mikroorganizmów w naszym jelicie. 
2. Modyfikacja zmienionej populacji drobnoustrojów. 
3. Korygowanie wszelkich niedoborów żywieniowych. 
4. Utrzymanie remisji. 
5. Zapobieganie możliwym nawrotom. 

Ważnym etapem leczenia jest antybiotykoterapia. Ponadto, dieta przy SIBO również ma duże znaczenie terapeutyczne.

Dieta w SIBO – jaką rolę odgrywa żywienie przy SIBO?

Dieta w SIBO jest wątkiem, który ciągle jest badany i potrzebujemy więcej danych, aby podawać jednoznaczne rekomendacje. Rodzajów diet w SIBO jest cała masa, dużo zależy od tego jakie ma się objawy i czy występują choroby współistniejące [10]. Pierwszą linią walki z SIBO jest antybiotykoterapia.

Niestety, niektórzy pacjenci są oporni na leczenie antybiotykami. U 43% pacjentów, u których antybiotyki działały, po 9 miesiącach następuje nawrót SIBO [11]. Dlatego tak ważne jest zadbanie o zdrowy styl życia, między innymi o dietę. Niewiele jednak wiadomo na temat skutków tych terapeutycznych interwencji dietetycznych oraz optymalnej diety i stylu życia u pacjentów z SIBO.

Jaka dieta przy SIBO będzie najlepsza?

Najpopularniejsza dieta w SIBO to dieta low-FODMAP (potocznie nazywa się FODMAP). Opiera się ona na ograniczeniu spożycia produktów fermentujących w naszych brzuszkach. Produkty FODMAP to krótkołańcuchowe węglowodany (oligo-, di-, monosacharydy i poliole), które są łatwo metabolizowane przez bakterie jelita cienkiego i są najłatwiejszym pożywieniem dla nich. Tę dietę stosuje się przy IBSie. Sugeruje się, że ze względu na podobieństwo objawów w obu schorzeniach ta dieta w SIBO ma największą szansę na sukces [12]. 

To brzmi też logicznie: jeżeli w brzuszku żyje nam zbyt dużo bakterii, to warto im uciąć tę pożywkę i po prostu je zagłodzić.

Diety takie jak Low-FODMAP, GAPS, i SCD bywają porównywane, szczególnie w kontekście SIBO. Choć każda z tych diet ma swoje unikalne cechy, wszystkie mają wspólny cel: regulację mikroflory jelitowej i poprawę objawów związanych z zaburzeniami jelitowymi. Dieta Low FODMAP jest najczęściej stosowana w leczeniu SIBO ze względu na swoją skuteczność w redukcji fermentacji bakteryjnej. Mniej więcej, około 80% pacjentów z SIBO odczuwa poprawę na tej diecie. Diety GAPS i SCD są stosowane rzadko i zwykle w specyficznych przypadkach, takich jak ciężkie zaburzenia mikrobioty jelitowej lub w przypadku niepowodzenia innych metod leczenia.

Porównanie diet: low-FODMAP, GAPS i SCD

Jak jeść na diecie low-FODMAP w SIBO

W trakcie antybiotykoterapii zaleca się, aby stosować swoją standardową dietę i nie wprowadzać na początku eliminacji związanych z produktami łatwo fermentującymi. Restrykcyjną dietę FODMAP trzeba wprowadzić dopiero po skończonej antybiotykoterapii. 

Faza eliminacji

Niestety, tutaj nie ma możliwości, że dietę stosuje się od poniedziałku do piątku, a w sobotę wjedzie obiad u babci. Ten etap, gdzie zjada się produkty tylko low-FODMAP, musi trwać od 4 do 6 tygodni, bez żadnych odstępstw. Może być to dieta niedoborowa, a w związku z problemami z wchłanianiem, ryzyko pojawienia się niedożywienia jest większe. Dlatego ważne, aby ta dieta była prowadzona pod okiem specjalisty, który może zalecić dodatkową suplementację.

Faza reintrodukcji

Kolejnym etapem diety jest reintrodukcja produktów FODMAP. Ale! Nie jemy wszystkiego na raz, np. karczochy w śmietanowym sosie czosnkowo-cebulowym nie będą dobrym pomysłem na pierwszy posiłek po wyjściu z restrykcyjnej fazy diety low-FODMAP.

Bardziej chodzi o podejście: zjem dzisiaj jabłko i zobaczę co się stanie. Jeżeli Twój układ pokarmowy nie zareaguje źle to jutro możesz spróbować zjeść np. mango. Tolerancja na te produkty może być różna. Po prostu należy powoli wprowadzać produkty łatwo fermentujące (listę znajdziesz poniżej).  

Faza reintrodukcji trwa około 6-8 tygodni. Warto wprowadzić na ten czas dzienniczek do samoobserwacji, w którym notuje się: testowany produkt, porcję, dzień i godzinę, reakcję organizmu oraz wnioski. W ten sposób dowiesz się, które produkty nie są dla Ciebie korzystne, a które możesz jeść w ostatniej fazie.

Faza personalizacji

W tej fazie korzystasz z wiedzy, którą dała Ci poprzednia faza. Jesz produkty, które mogą być high-FODMAP, ale tylko te, które nie powodują u Ciebie objawów ze strony przewodu pokarmowego. Ważne jest, aby pamiętać, że tolerancja FODMAP może zmieniać się z biegiem czasu, więc jeśli są pokarmy, których teraz nie tolerujesz, spróbuj ponownie za kilka miesięcy, aby sprawdzić, czy coś się zmieniło.

Jednak trudno znaleźć badania, które potwierdzają pozytywny wpływ diety FODMAP na dysbiozę [12]. Warto też pamiętać, że tej diety nie można stosować przez całe życie. W naszych jelitach żyją również bakterie, które są nam bardzo potrzebne, a dieta low FODMAP sprawia, że one też nie mają “co jeść”. Dietę o niskiej zawartości FODMAP można scharakteryzować jako antyprebiotykową ze względu na redukcję także korzystnych gatunków bakterii.

W przypadku SIBO priorytetem leczenia (oprócz zajęcia się czynnikami ryzyka i rozpoznania przyczyny) powinno być dążenie do stanu eubiozy, czyli stanu charakteryzującego się kolonizacją pożytecznej mikrobioty. Dlatego nie ma pewności, czy dieta w SIBO o niskiej zawartości FODMAP jest pomocna lub konieczna u pacjentów, zwłaszcza przez dłuższy czas [12].

Inne rodzaje diet

W niektórych przypadkach lekarz może również przepisać dietę płynną, zwaną dietą elementarną. Dieta elementarna tymczasowo zastępuje całą żywność poprzez spożywanie napojów odżywczych, które są łatwe do wchłonięcia przez organizm [13]. Płyny zawierają wstępnie strawione mikroelementy, które są wchłaniane głównie na samym początku jelita cienkiego, ograniczając w ten sposób dostarczanie składników odżywczych do bakterii w dystalnej części jelita. Dietę tę należy stosować pod nadzorem lekarza.

Czasami jest konieczne wprowadzenie diety bezlaktozowej. Przy SIBO, niekiedy można wykazywać pewne oznaki nietolerancji laktozy, ale uważa się, że jest to bakteryjna nietolerancja laktozy, a nie niedobór enzymu laktazy [10]. Laktoza jest też produktem high-FODMAP.

W niektórych przypadkach wprowadza się dietę ograniczającą spożycie tłuszczów, ale jedynie u tych osób, które w związku z SIBO mają problem z ich wchłanianiem [5]. 

Dieta przy SIBO – protokół dr Siebecker

Dieta w SIBO, którą proponuje dr Siebecker jest “najbardziej restrykcyjną opcją” w dietoterapii SIBO, dlatego zaleca ją osobom, które próbowały już innych diet i nie zadziałały one korzystnie [14]. To połączenie specyficznej diety węglowodanowej (SCD) i diety low-FODMAP, ale jak twierdzi – wyciągnęła z nich to co uważa za najlepsze w leczeniu SIBO. Dieta nakłada bardziej rygorystyczne limity czasowe oraz ograniczenia dotyczące m.in. warzyw kapustnych, orzechów, alkoholu, surowych owoców i warzyw niż low-FODMAP lub SCD. Celem jest jednak to samo co w diecie FODMAP – zagłodzenie bakterii w jelitach. 

Etapy diety

Pierwszy etap diety polega na przejściu na dietę SCD i/lub GAPS z użyciem tylko produktów z grupy low-FODMAP. Stosuje się go od 1 do 5 dni w zależności od tego jak silnie reaguje na tę dietę układ pokarmowy. 

Drugi etap trwa już 1-3 miesiące, polega na wprowadzaniu owoców i warzyw, które powinny być obrane, ugotowane i rozmemłane na puree. W porcji mogą się pojawiać już średnie ilości FODMAPów. Co można jeść, a czego nie na tej diecie wypisane jest w tabeli, którą możesz znaleźć na jej stronie. Niestety, zasady tego etapu nie są dobrze sprecyzowane.

W trzecim etapie, który jest też ostatnim, dr Siebecker zaleca dostosowanie diety do siebie i zaufanie reakcjom organizmu na żywność, zamiast ufania wytycznym z listy. Sugeruje również okresowe, ponowne testowanie żywności w celu oceny poprawy tolerancji. 

Dr Siebecker twierdzi, że ta dieta nawet bez antybiotykoterapii powoduje złagodzenie objawów. Aczkolwiek włączenie antybiotyków czy ziół do leczenia może przynieść dodatkowe korzyści [14]. Obecnie nie ma żadnych dowodów na skuteczność diety dr Siebecker. Tak samo jak nie ma badań nad skutecznością specyficznej diety węglowodanowej w leczeniu SIBO. SCD nie ma też zbyt wielu zwolenników w leczeniu rozrostu mikrobioty.

Kolejnymi aspektami, które przemawiają za NIE przechodzeniem na tę dietę są:

1. Jest to bardzo restrykcyjna dieta, co może wiązać się ze spożywaniem zbyt małej ilości kalorii oraz składników odżywczych, a to może powodować niedożywienie organizmu. 
2. Sama dieta nie jest też dobrze sprecyzowana w wytycznych, co może powodować niemały zawrót głowy w jej stosowaniu. Przy trudnościach z układem pokarmowym jakie SIBO powoduje może być to zbyt frustrujące w codziennym życiu. 

Istnieje także wariacja na temat diety w SIBO od dr Siebecker. Jest to dieta SIBO Bi-Phasic Diet (B-PD), której autorką jest dr Nirala Jacobi.

Co można jeść przy SIBO?

I tutaj wkraczamy w sekcję akrobatyczną – w związku z tym, że nie ma dokładnych zaleceń to nie do końca wiadomo co można jeść, a czego nie. Amerykańskie Kolegium Gastroenterologii wydało wytyczne dotyczące żywienia w SIBO, gdzie mówią, że najpopularniejszą modyfikacją diety jest usunięcie z niej produktów łatwo fermentowanych [15]. W większości przypadków wiąże się to z dietą o niskiej zawartości błonnika, a także unikaniem cukrów alkoholowych i innych fermentujących substancji słodzących, takich jak sukraloza. Dane dotyczące stosowania diety w przypadku SIBO są głównie rozszerzeniem danych z IBS. 

Istnieje aplikacja Monash University FODMAP diet, która została stworzona dla chorych na IBS. Pomaga ona w diecie low-FODMAP. Pokazuje, które produkty są bogate i ubogie w FODMAP oraz można znaleźć w niej przepisy low-FODMAP.

Lista produktów, które można jeść w SIBO jest po prostu listą produktów low-FODMAP [16, 17]:

Błonnik jako podstawa zdrowych jelit

Zalecenia mówią, że warto być na diecie o niskiej zawartości błonnika. Jednak nie może być to dieta, którą będzie się stosowało całe życie. Jak ważny jest błonnik w diecie? W małym badaniu opublikowanym w Nature pokazano, że przejście z diety wysokobłonnikowej (>11 g/1000 kalorii) na dietę ubogą w błonnik (<10 g/dzień) z wysoką zawartością cukrów prostych u 16 zdrowych ochotników na 7 dni wiązało się z wystąpieniem objawów ze strony przewodu pokarmowego u każdego uczestnika badania. Objawy ustąpiły po tygodniu od zaprzestania stosowania diety. Skład mikrobioty jelitowej różnił się z przed i po interwencji, na niekorzyść diety ubogobłonnikowej [18].

Błonnik pokarmowy należy uznać za składnik pokarmowy niezbędny do wzrostu pożytecznych mikroorganizmów o potencjale prebiotycznym. Badania potwierdzają, że zwiększenie spożycia błonnika, w szczególności błonnika rozpuszczalnego, może przynieść zadowalające wyniki u pacjentów z objawami ze strony przewodu pokarmowego i modulować mikrobiotę jelitową [12]. Jednak nadal potrzebne są badania na pacjentach z SIBO. Nie da się karmić tylko tych “dobrych”, a te “złe” wysłać na głodówkę.

Czego nie można jeść przy SIBO?

Oto lista niektórych produktów spożywczych bogatych w FODMAP [16, 17]:

Dieta przy SIBO – jakie zioła?

SIBO jest schorzeniem, z którym trudno się żyje i trudno się je leczy. Częstość jego nawrotów też nie ułatwia wiary w to, że da się z tego wyjść. Stąd wiele osób szuka pomocy nie tylko w antybiotykach, ale także w ziołach w nadziei na zmniejszenie objawów.

Najczęściej używanymi ziołami w leczeniu SIBO są: 

• berberyna,
• oregano,
• imbir,
• goździki,
• tymianek,
• cynamon.

Berberyna jest lekiem, który może się kojarzyć z insulinoopornością. Jest czasem wykorzystywana jako zamiennik metforminy. Pod kątem działania na układ pokarmowy, berberyna może odwrócić zmiany strukturalne i liczbowe w mikrobiocie jelitowej w warunkach patologicznych i łagodzić stany zapalne jelit, a także wzmacniać skład pożytecznych bakterii. Udowodniono, że znacząco zmniejsza występowanie biegunki i bólu brzucha u pacjentów z IBS z przewagą biegunki, ale niestety badań nad SIBO nie ma [19]. 

Tak samo nie ma badań nad innymi ziołami. Wiele z badań jak na przykład z tymiankiem i oregano odnosi się do ich przeciwbakteryjnego działania [20]. Jednak nie wiadomo jak będą działać na rozrost mikrobioty w jelitach. To samo można powiedzieć o cynamonie czy o imbirze. Wiemy, że mogą zmieniać skład mikrobiomu w jelitach gryzoni, ale czy mogą pomóc ludziom z SIBO [21, 22]? 

Mieszanki ziołowe

W 2014 powstało badanie porównujące mieszankę ziół (m.in. tymianek, skrzyp polny, liść drzewa oliwnego) z antybiotykiem w leczeniu SIBO. Badanie pokazało, że te zioła miały podobną skuteczność w walce z SIBO jak antybiotyk [23].

Naukowcy w 2020 roku opublikowali protokół przeglądu systematycznego i metaanalizy chińskiego leku ziołowego na SIBO. Zioła obejmowały czosnek, czarny kminek, goździki, cynamon, tymianek, ziele angielskie, liście laurowe, musztardę i rozmaryn. I co prawda, wykazały właściwości antybakteryjne, ale niestety pod kątem jakości samego badania, ta praca pozostawia wiele do życzenia, dlatego nie będę się na nie powoływać [24].

W polskich warunkach często można usłyszeć dużo dobrego o ziołowym leku Iberogast. Oczywiście nie ma na to żadnych badań na temat jego skuteczności w SIBO, ale jest pomocny w IBSie [25]. A jak wiemy z przypuszczeń dotyczących skuteczności diety w SIBO, oba schorzenia można potraktować siostrzanie w niektórych aspektach. Co ważne to jest lek, a nie suplement diety. 

Wiele preparatów ziołowych sprzedawanych jest jako suplementy diety i w wielu głowach “zioła” kojarzą się od razu z czymś “naturalnym” czy “bezpiecznym”, a wcale takie nie musi być. Iberogast jest lekiem, więc tu duży plus, bo zanim został dopuszczony do sprzedaży, musiał przejść badania kliniczne wykazujące jego bezpieczeństwo i skuteczność.

Podsumowanie

Dieta w SIBO jest wyzwaniem. Jeżeli cierpisz na to schorzenie i gubisz się w zaleceniach to nie jest nic dziwnego. Tak mało wiemy na ten temat, że trudno o jednoznaczne wytyczne. Najwięcej dobrego można się spodziewać po diecie low-FODMAP. I tutaj warto udać się do dietetyka specjalizującego się w dietoterapii SIBO, który pomoże Ci wprowadzić ten schemat żywieniowy. Ważne jest, aby pamiętać, że to nie może być dieta na całe życie. To tylko etap przejściowy w leczeniu tego schorzenia.

Bardzo ważne jest znalezienie przyczyny SIBO – to może przynieść ulgę w jego nawrotach. I co najważniejsze! Nie poddawać się. Może być to upierdliwe i frustrujące, ale da się z tego wyjść.

A odpowiadając na pytanie ze wstępu. Czy samą dietą można wyleczyć SIBO? Jak dotąd nie mamy danych, aby jednoznacznie na to odpowiedzieć. Musimy poczekać na badania nad zespołem rozrostu bakteryjnego, które pokażą coś więcej niż „SIBO i IBS są podobne, więc traktujmy je tak samo”.

Bibliografia

1. Mulder, Danique, et al. „A systematic review exploring the association between the human gut microbiota and brain connectivity in health and disease.” Molecular Psychiatry (2023): 1-25.
2. Wilmanski, Tomasz, et al. „Gut microbiome pattern reflects healthy ageing and predicts survival in humans.” Nature metabolism 3.2 (2021): 274-286.
3. He, Dan, et al. „Association between gut microbiota and longevity: a genetic correlation and mendelian randomization study.” BMC microbiology 22.1 (2022): 1-12.
4. Skrzydło-Radomańska, Barbara, and Bożena Cukrowska. „How to Recognize and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth?.” Journal of Clinical Medicine 11.20 (2022): 6017.
5. Adike, Abimbola, and John K. DiBaise. „Small intestinal bacterial overgrowth: nutritional implications, diagnosis, and management.” Gastroenterology Clinics 47.1 (2018): 193-208.
6. Li, Xiaoqing, et al. „Association of small intestinal bacterial overgrowth with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis.” Gut Pathogens 13 (2021): 1-10.
7. Madrid, Ana María, et al. „Small intestinal clustered contractions and bacterial overgrowth: a frequent finding in obese patients.” Digestive diseases and sciences 56 (2011): 155-160.
8. Kaufman, Stuart S., et al. „Influence of bacterial overgrowth and intestinal inflammation on duration of parenteral nutrition in children with short bowel syndrome.” The Journal of pediatrics 131.3 (1997): 356-361.
9. Giamarellos-Bourboulis, Evangelos, et al. „Molecular assessment of differences in the duodenal microbiome in subjects with irritable bowel syndrome.” Scandinavian journal of gastroenterology 50.9 (2015): 1076-1087.
10. Souza, Claudineia, Raquel Rocha, and Helma Pinchemel Cotrim. „Diet and intestinal bacterial overgrowth: Is there evidence?.” World Journal of Clinical Cases 10.15 (2022): 4713.
11. Lauritano, Ernesto C., et al. „Small intestinal bacterial overgrowth recurrence after antibiotic therapy.” Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG 103.8 (2008): 2031-2035.
12. Wielgosz-Grochowska, Justyna Paulina, Nicole Domanski, and Małgorzata Ewa Drywień. „Efficacy of an irritable bowel syndrome diet in the treatment of small intestinal bacterial overgrowth: a narrative review.” Nutrients 14.16 (2022): 3382.
13. Pimentel, Mark, et al. „A 14-day elemental diet is highly effective in normalizing the lactulose breath test.” Digestive diseases and sciences 49 (2004): 73-77.
14. https://www.siboinfo.com/diet.html 
15. Pimentel, Mark, et al. „ACG clinical guideline: small intestinal bacterial overgrowth.” Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG 115.2 (2020): 165-178.
16. Nanayakkara, Wathsala S., et al. „Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date.” Clinical and experimental gastroenterology (2016): 131-142.
17. Mehtab, Wajiha, et al. „All that a physician should know about FODMAPs.” Indian Journal of Gastroenterology 38 (2019): 378-390.
18. Saffouri, George B., et al. „Small intestinal microbial dysbiosis underlies symptoms associated with functional gastrointestinal disorders.” Nature communications 10.1 (2019): 2012.
19. Guo, Huaizhu, et al. „Berberine and rifaximin effects on small intestinal bacterial overgrowth: Study protocol for an investigator-initiated, double-arm, open-label, randomized clinical trial (BRIEF-SIBO study).” Frontiers in Pharmacology 14 (2023): 279.
20. Čabarkapa, Ivana, et al. „Anti-biofilm activities of essential oils rich in carvacrol and thymol against Salmonella Enteritidis.” Biofouling 35.3 (2019): 361-375.
21. Cinnamaldehyde Promotes the Intestinal Barrier Functions and Reshapes Gut Microbiome in Early Weaned Rats
22. Wang, Jing, et al. „Beneficial effects of ginger on prevention of obesity through modulation of gut microbiota in mice.” European Journal of Nutrition 59 (2020): 699-718.
23. Chedid, Victor, et al. „Herbal therapy is equivalent to rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth.” Global advances in health and medicine 3.3 (2014): 16-24.
24. Ren, Xuetong, et al. „Chinese herbal medicine for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO): a protocol for systematic review and meta-analysis.” Medicine 99.51 (2020).
25. Ottillinger, Bertram, et al. „STW 5 (Iberogast®)—a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders.” Wiener Medizinische Wochenschrift (1946) 163.3-4 (2013): 65.